在我国，剖宫产率居高不下，进而出现的一系列并发症需要引起临床医生的重视，剖宫产切口憩室是其中的并发症之一，我们谈一下，剖宫产切口憩室在诊疗过程中，我们遇到的最大的困惑是什么?

有关剖宫产切口憩室，实际上在过去的十几年妇产科临床实践当中，越来越困扰着我们中国的妇产科同道们。原因很简单，中国的剖宫产率高，是人所皆知的。由此所导致的剖宫产以后的月经淋漓不尽，甚至有的妇女是月月红，困扰了好多妇女和家庭，严重影响她们的健康、个人的生活和工作。这个问题越来越引起妇产科医生的重视。但是我们首先要明确一点，什么叫剖宫产切口憩室?似乎大家对这个概念都很熟悉，但也不尽如此。那么我们看，英文对剖宫产切口憩室它有两个描述，一个是 Niche，另外一个就是diverticulum。它是特指剖宫产所导致的疤痕部位组织缺损，而导致的像角膜面凸起这样一个凹陷。这样一个解剖的改变称之为剖宫产切口憩室。剖宫产切口憩室会对产妇以及她们产后的生活带来哪些困惑呢?我刚才已经提到了，最主要的就是有一部分妇女，会引起不规则的子宫出血，在月经之后，有的是在月经前。当然也有学者提出了，剖宫产切口憩室会引起不孕、痛经、慢性盆腔痛，显然这些我觉得临床研究的证据还不是非常充分。但是对不规则子宫出血，已经有比 较大样本的临床证据。大概有多少呢?30%~34%的剖宫产后30%~34%的妇女，会因为剖宫产切口憩室引起不规则的子宫出血。那么超出产前规则月经， 比如说7天，那它可以在10天，14天，21天，甚至更长时间。现在越来越多的国内外的同行们，将剖宫产切口憩室所导致的不规则子宫出血定义为剖宫产的一个远期并发症。这很重要，不明确这个概念的话，严重的在临床上会引起纠纷，医疗事件。那么现在有了远期并发症的一个界定，因此在剖宫产前后，产科大夫与孕妇及家属沟通的时候，有必要在知情同意书上面加上这项，剖宫产切口憩室可能导致产后不规则子宫出血，这点非常重要。第二个困惑，剖宫产切口憩室引起不规则出血，到底原因是什么?剖宫产的妇女有的人会不规则出血，有的人不会。发生率在30%左右，三分之一。剖宫产切口没缝合好，伤口没长好，现在月经不干净了。 是这样吗?证据在哪儿?循证的证据在哪儿?没有。冤枉，产科大夫们冤枉。那么，这是一个问题，值得研究，原因不明。第二个困惑是什么呢?现在很多大夫，通过开腹，通过腹腔镜，通过阴道手术?假定因为这个剖宫产切口憩室是产科大夫没有缝合好?那我把它切了，重新缝好吗?好 好地缝。事实如何呢?显然并不是像人们所预期的，不少这样的妇女在重新做了第二次手术之后，憩室依然存在，仍然不规则出血。那也就是说，反过来证明，我们原先的对病因假定的一个推论是错误的，值得研究。还 有一个困惑，就是妇产科医生，在做切口憩室进行矫形、整复手术之后，对未来妊娠的一些风险的担忧。经阴道手术、腹腔镜手术的医生，认为把原先的切口憩室切 除，重新缝合，可以让宫颈的，或者子宫下段的切口部位的组织恢复得非常紧密，解剖恢复得非常满意。减少将来切口妊娠，宫颈妊娠的机会。而宫腔镜的整复呢，它只能通过气化、整复改善经血引流，异位症形成、切口憩室炎症，息肉，肉芽形成的这么一个解剖的改变。那么这个憩室仍然存在，只不过不规则出血的症状会改善。因此，这就成了妇科大夫们对切口憩室应该如何修复?如何整复的争议的关键点。

剖宫产子宫切口憩室引起子宫出血的原因有哪些?

我们讲第一个问题，针对于到底是什么原因引起的切口憩室造成的不规则子宫出血呢?上海市在2013~2014年，由复旦大学附属妇产医院牵头，有六家医院参与，进行了一个上海市多中心的一个临床研究，为期一年。这个研究分成两组，一组就是通过腹腔镜对切口憩室进行切除，重新缝合。另外一组就是做宫腔镜，从宫 腔镜途径把切口憩室，它的解剖，不利于经血流出的解剖改变进行整复。切口憩室局部的增生的血管、肉芽、内膜异位症气化，希望缩短月经期的时间，甚至消除不规则出血的症状。那么这个研究结果如何呢?单纯做腹腔镜手术矫形的，有效率在73%左右，73%~77%。那么腹腔镜下完全憩室切除重新修复的呢?有效率可以达到83%左右。而宫腔镜进行切口憩室整复的病例，术后对不规则出血治疗的有效率可以达到78.9%，79%左右。那么从统计学分析上， 腹腔镜组与宫腔镜组没有差别。但是在治疗的时间、手术的时间、出血量以及手术费用方面，宫腔镜要远远的低于腹腔镜，这是一个研究报告。第二个研究报告是，宫腔镜我们讲了，刚才有个宫腔镜研究。那么在这40多例的宫腔镜下子宫切口憩室整复手术当中，我们界定了一个评价的标准，这点很重要，就是什么叫有效，什么叫无效，什么叫部分有效。首先入组的妇女，要求月经期超过10天以上。那么在这组研究当中呢，平均是19天左右，就是整个月经期的长度 在19天左右。所以这是入组的标准。那么评价的标准是什么呢?治疗以后，在术后6个月时间评价，她的月经期缩短到10天以内算有效。或者在原先月经延长的基础上，能够缩短7天，缩短一周以上， 我们也判定它有效。再加上一点，患者自觉满意，自觉效果满意，这是评价。那么如果手术治疗以后，无论是月经期的长度，病人的满意度都没有改善，我们认为它无效。那以这个评价标准，在宫腔镜这组整复的研究当中，有效率达到了83.9%。有一个对照组，就是腹腔镜跟宫腔镜的对照组。为什么数据一个 79%，一个83%，79%这组是计算了宫腔镜研究组中的部分同期病例，而83%这组病例数要多于前者，随访时间更长。但实际上呢，从统计学上没有差别， 就是有效率80%左右。那么通过这个宫腹腔镜的多中心研究，尤其是宫腔镜的研究之后，我们对剖宫产切口憩室导致经期的不规则出血病因学进行了一个分析。最明显的一个特点，是子宫解剖的关系。就是过度屈曲的子宫，过度前屈，过度后屈的子宫，容易发生切口憩室导致的不规则出血。在这组研究当中，78%是过度前屈的子宫，10%是后屈的 子宫。那么真正在40多例当中，真正中位的子宫，只有两例，其他要么前屈，要么后屈，这是一个解剖的因素。第二个，切口选择的因素。我们测量了从宫颈内口到切口憩室的距离，所有病例都做过核磁共振。平均这个切口距离内口的距离的0.5~2cm这个范围，平均是 1.3cm。那我们知道，宫颈内口这个部位有一个叫组织学内口，是解剖学内口下1cm。它超过了这个范围。那也就是说，你无论是讲子宫下段切口也好，它都 超出了这个范围。切口过低是个高危因素。第三个，我们在70%左右的病例当中，通过宫腔镜发现了增生的肉芽及子宫内膜异位症。所以，感染、炎症是一个原因。那为什么呢?我们讲，多数的子宫颈长度 3cm左右，如果这个切口选择距离内口到2cm了，那实际上距离外口就很近了。那我们知道，一般情形下，宫颈管靠近外口1cm是有细菌的，靠近内口2cm 是无菌的。而手术切口过低，接近外口，不光是肌肉组织少，血供受影响，关键切口周围的环境是有大量的寄生菌存在，不利于伤口愈合。容易发生感染，导致炎 症。第四个，就是子宫内膜异位症，刚才提到的。所以解剖过度屈曲，切口选择过低，炎症感染，以及内膜异位症，这四个高危因素是导致剖宫产切口憩室，可能导致月经淋漓不尽的高危因素。

我们在今后的诊疗中需要注意哪些?

在现有的临床研究的基础上，对将来剖宫产手术的医生们可以有一个启发。定义明确，发病率高，术前告知要牢记。第二个，在剖宫产切口选择方面，一定要按照规范，子宫下段就是下段，既不要过高也不要过低。第三，要对一些胎膜早破，产前就有感染征兆的妇女，要适当的注意预防感染。必要时，预防性抗生素要使用。内膜异位症的预防，目前没有特别有效的措施。但是可以在术前告知当中提及。我们有这个义务，我觉得这是人性化的一个体现，让孕妇及其家属知道，剖宫产的风险，不仅仅是传统谈到的这些羊水栓塞等等。还有，是产后不经意间，不是恶性肿瘤，但是可能严重影响生活，影响工作的不规则子宫出血。有了这些有限的多中心 的临床研究数据，至少目前我们知道了可能的一些高危因素，如果这些产科大夫能够牢记于心，对改善围产期的工作应该是有帮助的。有关剖宫产切口憩室导致不规则出血，对现在的妇产科界的挑战依然是很大的一个，确切的病因仍然是不明确的，发病的机理。中国是剖宫产率很高的一个大国，这个问题会越来越显著，无论对孕妇及其家庭，还是对妇产科大夫们，会是越来越明显的一个挑战，值得关注。